様式第23号　弔慰金給付請求書(第9条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
 弔慰金給付請求書 	
　	　　口数追加加入の有無	有　　・　　無	　	
	加入年月日	　　年　　月　　日	口数追加
加入	年月日	　　年　　月　　日		
	加入者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	　	心身障害者との続柄	　		
	心身障害者	氏名	　	死亡年月日	　　年　　月　　日		
		死亡の原因となつた傷病名	　
　		
　上記のとおり、弔慰金の給付を請求します。
　
　　　　年　　月　　日	
加入者又は葬祭を行う者	住所　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　
　
　　(あて先)秋田県知事